Fonds National de Prévention

Dossier de demande de subvention

« Démarche de prévention individuelle évaluée »

Date de la demande :	Cliquez ici pour taper du texte.

Thème de la démarche :	Cliquez ici pour taper du texte.

Nom de l’employeur :	Cliquez ici pour taper du texte.

Le dépôt de la demande peut s’effectuer tout au long de l’année, par voie dématérialisée.

Ce dossier, accompagné des pièces justificatives et de la fiche de renseignements administratifs, est à envoyer par mail à votre chargé de développement

Cadre réservé au service :

Dossier complet reçu le :

Nom du chargé de développement / référent :

INFORMATIONS PRATIQUES

Tout dossier incomplet ou partiellement rempli ne pourra être étudié

Rappel des pièces à joindre obligatoirement à votre dossier :

Fiche de renseignements administratifs, au format xls.

Lettre d’engagement

La lettre d’engagement doit être signée par la plus haute autorité administrative de la structure.

Elle formule la volonté de progresser en matière de Santé sécurité au travail, de mettre en œuvre une démarche participative dans une logique d’amélioration continue et pérenne de l’organisation du travail, ainsi que l’engagement de l’employeur à utiliser Prorisq.

Délibération de l’employeur (uniquement pour les territoriaux)

Délibération autorisant l’autorité exécutive à demander une subvention au FNP.

Bilan social ou, à défaut, le dernier tableau des effectifs physiques de chaque structure du projet.

Avis des instances représentatives du personnel

Le projet (et non la demande de subvention) doit avoir reçu l’avis du comité technique (CT) ou du comité technique d’établissement (CTE) et, s’il existe, du comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT : obligatoire pour toute collectivité de plus de 50 agents).

Pour les établissements hospitaliers, le FNP préconise qu’une information soit effectuée à la commission médicale d’établissement et, le cas échéant, aux conseils de pôle.

Cahier des charges et devis (en cas de recours à un prestataire)

L’employeur doit joindre le cahier des charges relatif au recours à un prestataire afin que le FNP puisse s’assurer de son intervention dans une logique d’accompagnement et de transfert de compétences. Ce document est à accompagner du devis du prestataire.

DOSSIER À COMPLÉTER

Effectif physique permanent total dont affiliés CNRACL (%)	Cliquez ici pour taper du texte.	Effectif concerné par la démarche	Cliquez ici pour taper du texte.
Année de réalisation du document unique (D.U.)	Cliquez ici pour taper du texte.	Date de dernière mise à jour	Cliquez ici pour entrer une date.
Résumé du projet 10 lignes maximum
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1 - Présentation de l’employeur
a. Description
Présenter, en quelques lignes, le contexte socio-économique du territoire, les spécificités de la collectivité, son organisation en termes de personnel et d’infrastructures
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b. Organigramme de la collectivité
Joindre l’organigramme ou préciser l’organisation de la collectivité
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c. Moyens Santé Sécurité existants
Si vous disposez d’un service SST, précisez la composition, l’organisation, le rattachement et les missions Cliquez ici pour taper du texte. Sinon, quelles sont vos ressources SST (assistant de prévention, conseiller en prévention…) ? Cliquez ici pour taper du texte.

2 - Présentation de la démarche
a. Besoins de la collectivité
Sur la base de quel(s) constat(s) vous basez-vous pour justifier l’action retenue? Indiquer les éléments concrets (par exemple : réorganisation, plaintes…) ainsi que les données chiffrées justifiant le thème retenu (par exemple : nombre d’AT/MP, taux de visite au médecin de prévention…). Montrer en quoi la réalisation du Document unique a contribué à la détermination des besoins. 1 page maximum
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b. Objectifs
Indiquer les objectifs concrets (par exemple : anticiper et accompagner le changement, amélioration des conditions de travail, baisse de l’absentéisme…) pour la collectivité ainsi que les valeurs ajoutées attendues (par exemple : amélioration du service rendu, dialogue social, économies…). Mentionner le nombre de collaborateurs concernés par la démarche. 2 pages maximum
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c. Dialogue social
Le projet (et non la demande de subvention) doit avoir reçu l’avis du comité technique paritaire (CTP) ou du comité technique d’établissement (CTE) et, s’il existe, du comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT). Indiquer la date des avis. La réussite de la démarche nécessitant un large dialogue avec les personnels et les instances représentatives, expliquer comment les instances de dialogue sont associées au projet.
Date des avis des instances sur le projet : Cliquez ici pour taper du texte.
Association des instances au projet : Cliquez ici pour taper du texte.

3 – Déroulement du projet Au regard des grandes phases suivantes, expliquer la conduite de projet en précisant les différentes étapes et les actions engagées ou prévues pour chacune d’elles. Pour chacune des phases, préciser les grandes étapes de la démarche projet.
a. Diagnostic approfondi
1 page maximum Modalités de mise en œuvre (par exemple : conception, méthode retenue pour le diagnostic, outils mobilisés…) Cliquez ici pour taper du texte.
Résultats du diagnostic approfondi (par exemple : services identifiés de manière prioritaire, problématiques spécifiques, etc.) Cliquez ici pour taper du texte.
b. Plan d’action
Elaboration et mise en œuvre du plan d’action Préciser les principales pistes retenues par le plan d’action (par exemple : groupes de parole, communication, adaptation des fiches de poste, formation, interventions externes…)
2 pages maximum Cliquez ici pour taper du texte.
Auto-évaluation continue du projet Sur la base de l’outil d’auto-évaluation fourni par le FNP au cours de la démarche, la collectivité évalue la qualité de son projet 1 an après le début de la convention avec le FNP et en fin de 2e année. Ces documents sont transmis au FNP pour validation et déblocage de la subvention. Préciser uniquement les personnes en charge de l’auto-évaluation. L’estimation en jours/homme est à renseigner dans le point 4b. Cliquez ici pour taper du texte.
Bilan de la démarche Le bilan comprendra a minima les indicateurs d’activité (en cohérence avec le projet) et de résultats(en cohérence avec les objectifs de la démarche). Préciser la méthode retenue ainsi que les outils.
1 page maximum Cliquez ici pour taper du texte.

4 – Calendrier et livrables
Calendrier prévisionnel Présenter le calendrier général du projet en précisant les différentes phases. 1 page maximum
Diagnostic approfondi Formalisation et diagnostic approfondi Cliquez ici pour taper du texte.
Plan d’action : - Elaboration et mise en œuvre du plan d’action Cliquez ici pour taper du texte.
- Auto-évaluation continue du projet (A mener tout au long du projet)
Cliquez ici pour taper du texte. - Bilan final de la démarche Cliquez ici pour taper du texte.
Livrables attendus A préciser en cohérence avec le projet (par exemple : guide, tableau de bord…)
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5 - Moyens
Acteurs du projet 1 page maximum
Chef de projet : indiquez le nom, la fonction et les coordonnées Définition des différentes instances (Composition, rôle, fréquence des réunions) - Comité de pilotage - Comité projet - Groupe de travail Ressources externes (le cas échéant) Préciser le nom de l’intervenant, la nature de sa mission et le coût de son intervention. Joindre la note méthodologique (ou le cahier des charges si le prestataire n’est pas encore retenu) et le devis ou la convention de financement
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Budget Estimation du temps passé La subvention est déterminée en tenant compte du temps passé, sur la base d’un coût moyen, par les agents de la collectivité ou de l’établissement de santé dans le cadre du projet. Le tableau ci-dessous est une aide à l’estimation du temps agents prévisionnel qui sera nécessaire pour la réalisation de votre démarche. L'exercice consiste à : décliner les principales étapes de votre démarche selon les 4 grandes phases proposées : formalisation et diagnostic approfondi, élaboration et mise en œuvre du plan d’actions, auto-évaluation continue et bilan indiquer pour chacune de ces étapes le nombre d'agents concernés et le nombre de jours envisagés. Toute demi-journée entamée devra être comptabilisée dans sa totalité. Ainsi, par exemple, pour une réunion de 2 heures sera indiqué 0,5 jours. Attention : Ne comptez pas le temps des intervenants externes et des élus (fonction publique territoriale) L'exercice de valorisation est limité à 2 ans de réalisation de la démarche
Budget prévisionnel de la collectivité
Dépenses estimées (nature et montant) : Internes : Cliquez ici pour taper du texte. Prestataires : Cliquez ici pour taper du texte. Total : Cliquez ici pour taper du texte. Recettes prévisionnelles, hors subvention FNP (financeur et montant) : Cliquez ici pour taper du texte.